1. Вид запрашиваемого кредита *
2. Данные по заемщику *
Наименование юридического лица/ Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя: *
Место нахождения, в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ *
Адрес регистрации по месту жительства *
Фактический адрес: *
Телефон: *
Смена руководства 

Основные учредители *
Ф.И.О. Доля в капитале, %
3. Регистрационные данные 
Дата регистрации: *
ИНН: *
ОГРН: *
4. Основные виды деятельности *
Торговля 


 
Производство 


 
Услуги 



 
Опыт работы в данном направлении деятельности *
Система налогообложения *
Сведения о работниках *
Численность работников: *
Задержки по заработной плате и текучесть кадров *

5. Сведения об обслуживающих банках *
Наименование обслуживающих банков Среднемесячные поступления на счет за последние 6 месяцев (без учета кредитов, займов, пополнения счета, возвратов и иных поступлений не связанных с основной деятельностью) Дата открытия
Параметр 
Пояснения (нет/да с пояснениями)
Наличие просроченной задолженности перед бюджетом, внебюджетными фондами *
Наличие просроченной задолженности перед поставщиками (при наличии указывается наименование поставщика и сумма просроченной задолженности на дату заполнения анкеты) *
Наличие просроченной задолженности покупателей (заказчиков) (при наличии указывается наименование покупателя (заказчика) и сумма просроченной задолженности на дату заполнения анкеты) *
Наличие инкассовых поручений на банковских счетах (при наличии указать сумму) *
Участие юридического лица, ИП в судебных процессах в качестве ответчика (при наличии указать размер предъявленных требований в рублях) *
6. Информация по связанным юридическим лицам 
Наименование связанного юридического лица Вид деятельности Фактические собственники бизнеса (учредители) ИНН ОГРН
7. Месторасположение торговых, складских, производственных помещений *
Местонахождение Площадь Аренда/Собственность Номер договора, арендодатель, срок аренды
8. Иное собственное имущество 
Средства производства (оборудование и т.д.) 
Вид Местонахождение
Транспортные средства 
Вид Местонахождение
Запасы сырья, готовой продукции, товары для перепродажи 
Вид Местонахождение
Другое имущество 
Вид 
Местонахождение 
9. Характеристика отношений с контрагентами 
Поставщики, на долю которых приходится более 10% оплаты за последние 6 месяцев: 
Наименование Виды закупаемых товаров, сырья, материалов, услуг Условия расчетов Срок сотрудничества
Покупатели, на долю которых приходится более 10% оплаты за последние 6 месяцев: 
Наименование Виды закупаемых товаров, сырья, материалов, услуг Условия расчетов Срок сотрудничества
10. Запрашиваемый кредит 
Сумма (руб, РФ) *
Срок (мес.) *
Вид кредитного продукта *
Цель кредита *








11. Сведения об обеспечении 
Наименование предмета залога Местонахождение предмета залога Залогодатель Наличие страховки Страховая компания
12. Сведения о кредитной истории 
Наименование банка-кредитора Сумма кредита Дата получения по договору Дата возврата по договору Ставка Задолженность на дату заявки
Наличие просроченных платежей *
Наличие действующих договоров лизинга 
При наличии указать остаток задолженности (руб.) 

Общие сведения по индивидуальному предпринимателю


 
 
Ф.И.О. 
Дата рождения *
Место рождения *
Паспорт 
Паспорт серия *
номер *
кем выдан *
когда выдан *
Адрес регистрации 
Индекс регистрации *
Адрес регистрации *
Адрес фактического проживания *
 
Статус владельца жилья *
 
Средства связи: телефон(включая код), электронная почта; 
Рабочий телефон *
Домашний 
Мобильный 
E-mail 
Количество детей на иждивении *
Их возраст 
Семейное положение *




Отношение к военной службе *
Образование и специальность (с указанием учебных заведений и дат их окончания) *
Является ли истцом или ответчиком в суде *
Привлекался ли к уголовной (админ.) ответсвенности *
Статья 
Опыт работы (в т.ч. предыдущее место работы, стаж работы на последнем месте) *
Наличие собственности *


 
Наличие действующих договоров лизинга *
Остаток задолженности по действующим договорам лизинга 
Наличие действующих кредитов, поручительств *
Остаток задолженности по действующим кредитам/поручительствам 

Органы юридического лица. Единоличный исполнительный орган – директор


Ф.И.О. 
Дата рождения 
Место рождения 
Паспорт 
Паспорт серия 
номер 
кем выдан 
когда выдан 
Адрес регистрации 
Индекс регистрации 
Адрес регистрации 
Адрес фактического проживания 
 
Средства связи: телефон(включая код), электронная почта; 
Рабочий телефон 
Домашний 
Мобильный 
E-mail 
Образование и специальность/квалификация (с указанием учебных заведений и дат их окончания) 
Привлекался ли к уголовной (админ.) ответсвенности 
Статья 
Опыт работы (в т.ч. предыдущее место работы, стаж работы на последнем месте) 
Является ли учредителем иных фирм (название, адрес) 
Наличие действующих кредитов, поручительств 
При наличии указать остаток задолженности (руб.) 

 
Источник информации об АО "УРАЛПРОМБАНК" и программах кредитования  *






Клиент согласен с тем, что:
  1. Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения Кредита.
  2. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Клиентом о себе информации, а копии предоставленных Клиентом документов и оригинал Заявления будет храниться в Банке, даже если Кредит не будет предоставлен.
  3. Принятие Банком данного Заявления к рассмотрению, а также возможные расходы Клиента (на оформление необходимых для получения Кредита документов, за проведение экспертизы, оценки и т.п.) не является обязательством Банка предоставить Кредит или возместить понесенные Клиентом издержки.

С условиями кредитования АО «УРАЛПРОМБАНК» ознакомлен, возражений не имею.

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение нами обязательств по Кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления.


 

Я, , действующий на основании настоящим Настоящим   согласие на получение АО «УРАЛПРОМБАНК» в бюро кредитных историй (зарегистрированных в соответствии с законодательством Российской Федерации) необходимую информацию, предусмотренную статьей 4 Федерального закона от 30.12.2004 №218-ФЗ «О кредитных историях», с целью проверки кредитной истории для оценки кредитного риска при заключении и исполнении кредитных договоров, договоров поручительства, договоров залога и договоров о предоставлении банковской гарантии. Срок действия данного согласия составляет шесть месяцев со дня получения его Банком и, в случае заключения договора(-ов), действует до полного исполнения обязательств по такому договору(-ам).

 
Код (дополнительный код) субъекта кредитной истории (необязательно к заполнению)  

Код должен состоять из русских/латинских букв и цифр, размер 4-15 символов.

Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с условиями Федерального закона №152-ФЗ "О персональных данных". Согласен на обработку и передачу АО "УРАЛПРОМБАНК" любых персональных данных в отношении меня, истребование необходимых сведений (персональных данных обо мне) у любых третьих лиц в рамках действующего законодательства. Согласен на получение информации о специальных предложениях АО "УРАЛПРОМБАНК". Данное согласие дано на неопределенный срок.